ZAMAN CAPITAL SAS, IMPACT FOR PEOPLE & PLANET – Formulaire de pré-évaluation (Screening)

Formulaire de pré-évaluation (Screening) - Accompagnement en PPPC

COLLECTIVITES

1. Informations générales sur la Collectivité Territoriale (CT)

Informations générales sur la Collectivité Territoriale (CT)

Nom de la Collectivité territoriale

Type de collectivité territoriale

Budget collectivité territoriale (FCFA)

Superficie collectivité territoriale (Km2)

Population collectivité territoriale (Habitants)

Nom et prénom du représentant principal

Nom et prénom du point focal (si différent)

Téléphone du représentant principal / point focal

Email du représentant principal / point focal :

Objectif principal du projet :

2. Informations générales sur le projet

Le projet a-t-il un intitulé ?

Y a-t-il une localisation du projet (commune, site précis)?

Quelles missions la CT souhaite-t-elle confier au privé ?

Préciser la mission

Assiette foncière requise

Domaine d’activité :

Préciser domaine d'activité

État d’avancement actuel

Le projet a-t-il été soumis à l’UNAPPP ?

La collectivité dispose-t-elle d’un service ou d’une cellule pour le montage de projets ?

3. Informations financières de base

Estimation du coût du projet (FCFA)

Sources de financements envisagées

Préciser la source du financement

Y'a-t-il des parties prenantes déjà impliquées (si connues) ?

Préciser la ou les partie(s) prenante(s)

Quel est le mode de rémunération envisagé pour le partenaire privé si connu ?

Préciser le mode de rémunération

4.Informations administratives et foncières

Existe-t-il une délibération pour le projet ?

Le projet est-il inscrit dans un plan de développement local ou territorial

Y a-t-il un terrain identifié et destiné pour le projet ?

Quelle est la nature du terrain ?

Le terrain fait-il l’objet de litige ?

Le terrain est t il occupé ?

5. Documents disponibles (à transmettre si possible)

Champ de Case à cocher

Note ou fiche de projet

Étude de faisabilité

Délibération / arrêté

Cartographie / plan de site

Autres documents pertinents

Précisez la natures des documents pertinents

6. Déclaration sur l’honneur

Nous déclarons sur l’honneur que les informations figurant sur ce formulaire rendent fidèlement compte de la situation du projet